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科技效果标准化评价申请表

一、效果概况
效果名称
效果体现形式	□新手艺 □新工艺 □新产品 □新质料 □新装备 □农业、生物新品种 □矿产新品种 □其他应用手艺＿＿＿＿＿
	□国际标准 □国家标准 □行业标准 □地方标准 □企业标准
评价目的	□效果治理 □科研治理 □效果生意
课题泉源（单�。。。。。。。。�	□国家科技妄想 □部分妄想 □地方妄想 □部分基金 □地方基金 □民间基金 □国际相助 □横向委托 □自选 □其他＿＿＿＿＿
课题立项名称
课题立项编号
最先日期			完成日期
战略性新兴工业（单�。。。。。。。。�	□节能环保 □新一代信息手艺 □生物 □高端装备制造 □新能源 □新质料 □新能源汽车
所属高新手艺领域（单�。。。。。。。。�	□电子信息 □先进制造 □航空航天 □现代交通 □生物医药与医疗器械 □新质料 □新能源与节能 □情形保唬唬�；；；� □地球、空间与海洋 □核应用手艺 □现代农业
效果主要应用行业（单�。。。。。。。。�	□农、林、牧、渔业 □采矿业 □制造业 □电力、热力、燃气及水生产和供应业 □修建业 □批发和零售业 □交通运输、仓储和邮政业 □住宿和餐饮业 □信息传输、软件和信息手艺效劳业 □金融业 □房地工业 □租赁和商务效劳业 □科学研究和手艺效劳业 □水利、情形和公共设施治理业 □住民效劳、修理和其他效劳业 □教育 □卫生和社会事情 □文化、体育和娱乐业 □公共治理、社会包管和社会组织 □国际组织
知识产权形式	□发明专利 □适用新型专利 □外观设计专利 □软件著作权 □其他
专利状态	已受理专利项数			已授权专利项数
经费现实投入额（万元）	已投入			预期投入

应用状态	□工业化应用 □小批量或小规模应用 □试用 □应用后停用 □未应用
转化方法	□自我转化 □相助转化 □手艺转让与允许
	相助转化方法	□手艺效劳 □相助开发 □手艺入股
转化效益(万元)	已收益			预期收益

效果简介（课题泉源与配景、手艺原理及性能指标、手艺的创立性与先进性、手艺的成熟水平，，，，，应用情形及保存的问题、历年获奖情形及揭晓论文情形等。。。。。。。。）

二、效果完成职员名单

序号

姓名

性别

出生年月

手艺职称

文化水平

是否留学归国

事情单位

对效果创立性孝顺

三、效果完成单位情形

第一完成单位名称

单位属性

□自力科研机构 □大专院校 □医疗机构 □企业 □其他＿＿＿＿＿＿

组织机构代码

□□□□□□□□□□

通讯地点

邮政编码

□□□□□□

网址

传真

单位联系人

电话

电子邮箱

效果相助完成单位情形

序号

单位名称

通讯地点

邮政编码

联系人

联系人电话

四、单位审查意见

申请

单位

意见

（盖章）

年月日

评价

机构

意见

（盖章）

年月日

PG国际官网科技效果标准化评价申请表.doc

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